Fotodinamik Tedavi

Oftalmik kullanıma 2000 yılında giren Fotodinamik Tedavi (PDT) ^[1]ışığa duyarlı bir ilaç olan verteporfinin (Visudyne) damar içinden verilmesini takiben göze düşük güçte, uzun süreli bir kızılötesi lazer uygulanarak yapılan bir tedavi yöntemidir. Gözde retina ve koroiddeki damarsal sorunları tedavi etmek için kullanılır. İlk olarak yaş tip yaşa bağlı maküler dejenerasyonu (YBMD) için kullanılmış, yapılan çok merkezli karşılaştırmalı çalışmalarda yaşa bağlı sarı nokta hastalığında görme kaybını önlemede etkili olduğu gösterilmiştir. Yaş tip sarı nokta hastalığında daha etkili yeni tedavilerin ortaya çıkmasıyla bugün sarı nokta hastalığının yalnızca özel bir tipinde ek tedavi yöntemi olarak, santral seröz koryoretinopatide ve gözün bazı damarsal tümörlerinde kullanılmaktadır.

İLAÇ / LAZER ETKİ MEKANİZMASI

Verteporfin İlaç Bilgisi

Benzoporfirin türevi olarak da bilinen Verteporfin (Visudyne olarak pazarlanmaktadır), Fotodinamik Terapide ışığa duyarlılaştırıcı olarak kullanılır. Dalgaboyu 690nm olan kızılötesi ışığı absorbe eder. Verteporfin vücuttan hızla temizlenir ve hastanın ışığa duyarlılığı 1 ila 2 günde geçer. Verteporfin, 1999'da yaş tip YBMD’nin tedavisinde FDA tarafından onaylanmıştır. ^[2]

Verteporfin Etki Mekanizması

Verteporfin lazer enerjisi tarafından aktive edildiğinde serbest radikallerin oluşmasına neden olur. Serbest radikaller ve kan damarı endotel hücre membranları arasında gerçekleşen reaksiyon, lokal olarak artan immün modülasyon faktörleri damar cidarı hasarı ve tıkanmasına neden olur. Anormal damarların (neovaskülarizasyon) varlığı durumunda, bu süreç bu zararlı kan damarlarının gerilemesini indüklemeye yarar. Damar içine verildikten sonra Visudyne seçici olarak retina ve koroiddeki anormal kan damarlarında toplanır. On beş dakika sonra, göze bir lazer lensi temas ettirilerek 83 saniye boyunca göze düşük güçte kızılötesi lazer uygulanır.

ENDİKASYONLARI

Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu (Neovasküler)

AMD'nin ıslak formu, makula altında anormal koroid neovasküler kan damarlarının hızlı büyümesiyle karakterizedir. Bu yeni kan damarları çoğu zaman bütünlükten yoksundur ve merkezi retinaya zarar veren kan ve sıvıyı sızdırır; retinaya verilen hasar zamanla ciddi görme kaybına neden olur.

Santral Seröz Koryoretinopati

Santral seröz koryoretinopati (SSKR), koroid tabakasından oluşan sızıntının retina pigment epiteli ve retina altına geçerek görmeyi azalttığı bir göz hastalığıdır. PDT ilk olarak 2003 yılında kronik SSKR’li 20 hastalık bir grupta kullanıldı. Bu çalışma PDT tedavisinin kullanımının retinadaki aşırı sıvıyı azaltmada ve görmeyi iyileştirmede etkili olduğunu bildirdi. Diğer çalışmalar bu hastalığın kronik ve tekrarlayan formlarında azaltılmış doz PDT uygulamasının etkin ve güvenli olduğunu gösterdiler. Haastalığın patofizyolojisi henü tam olarak aydınlatılamadığından tedavi seçenekleri konusundaki tartışmalar da devam etmektedir. 

Oküler Tümörler

PDT ayrıca çeşitli oküler tümörlerin tedavisinde de umut vermiştir.

Koroid Hemanjiyomları

Sınılı koroid hemanjiyomları (CCH), retinanın arka kutbunda sınırlı, turuncu-kırmızı bir koroid kütlesi olarak ortaya çıkan malign olmayan vasküler tümörlerdir. PDT'nin sınırlı koroid hemanjiyomlarında etkinliği birçok olgu serisinde gösterilmiştir. Tedavi sonucunda tümör tamamen kaybolmasa da çoğu olguda sıvı kaybolmakta ve görme iyileşmektedir. Tekrar sıvı oluşumu veya sıvının tam çekilmemesi nedeniyle tekrar tedavilere ihtiyaç olabilmektedir.

Kapiller hemanjiyomlar

Retinal Kapiller Hemanjiyomlar (RKH) dilate retinal kapillerlerle karakterize iyi huylu hamartomatoz tümörlerdir. PDT'nin RKH'yi tedavi etme yeteneği, birkaç farklı vaka çalışmasıyla gösterilmiştir.  Tedaviyle subretinal sıvıda (SRF) ve lipid eksüdasyonunda iyileşme ve tümörde gerileme olmakta ancak, görme keskinliği tüm olgularda artmayabilmektedir. Diğer damarsal tümörlerde olduğu gibi tekrar tedavi gerekebilmektedir.

KOMBİNE TEDAVİLER

PDT'deki kombine tedavi yaklaşımları da tedavilerin etkinliğini en üst düzeye çıkarmak için incelenmiştir. Çok merkezli çalışmaların sonuçlarına dayanarak PDT günümüzde yalnızca yaş tip YBMD’nin (sarı nokta hastalığı) özel bir tipi olan polipoiidal koryoretinopatide anti-VEGF ilaç enjeksiyonlarıyla birlikte kullanıldığında ek yarar sağlamaktadır.

RİSKLER/ YAN ETKİLER

Fotodinamik terapi tedavisinin birincil etkisi, verteporfin uygulamasına bağlanan cildin ışığa duyarlılığındaki bir artıştır. Bu nedenle, hastaların tedaviden sonra 3-5 gün boyunca geniş bir şapka, tam deri kaplamalı giysiler ve güneş gözlüğü takmaları önerilir. Birkaç hastanın, verteporfin'e karşı minimal bir alerjik reaksiyondan muzdarip olabileceği ve enjeksiyon bölgesinde cilt iltihabına neden olabileceği bildirilmiştir. Diğer PDT yan etkileri de şunları içerebilir:

• Kuru göz
• Göz kapaklarının tahrişi
• Baş ağrısı
• Mide bulantısı
• Sırt / eklem ağrısı

Hastaların % 1-4'ünde, tipik olarak geçici olan ve azaltılmış lazer gücüyle daha da nadir görülen ciddi görme kaybı yaşanabilir.

TEDAVİ PROSEDÜRÜ

Adımlar

1. Tedavinin toplam süresi 20 dakikadır, ancak daha uzun da olabilir.
2. Verteporfin ilk önce damar içine enjekte edilir ve hedef kan damarlarında birikmesi için 10 dakika bekletilir
3. Topikal anestezik göz damlaları uygulanacak ve tedavi gözünün korneası üzerine bir lazer kontakt lens yerleştirilecektir.
4. Lazer verteporfini aktive etmek için lezyon bölgesine 83 saniyelik bir süre boyunca uygulanır. Kızılötesi dalga boyu nedeniyle bu ışık ağrısızdır ve görünmez

TEDAVİ SONRASI

Hekimin tercihine bağlı olarak hastalar genellikle 4-12 haftada bir takip edilir. İlk tedavi döneminden sonra, hastalar tedavinin etkinliğini araştırmak için floresein anjiyografi ve/veya optik koherens tomografi (OKT) uygulanabilir. Gerekirse enjeksiyonlarla veya ilave PDT'lerle daha fazla tedavi uygulanabilir.