Vitrektomi (retina cerrahisi), göz boşluğunu dolduran vitreus jelinin, retinaya daha iyi erişim sağlamak için uzmanlar tarafından çıkarıldığı cerrahi bir işlemdir. Bu sayede göz üzerinde çeşitli onarımlar gerçekleştirmek mümkün olur. Örneğin yara dokularının çıkarılması, retina dekolmanlarının lazerle tamiri ve makula deliklerinin tedavisi gibi. Cerrahi işlem tamamlandıktan sonra, retinayı konumunda tutmaya yardımcı olmak üzere vitreus jeline tuzlu su, gaz kabarcığı ya da silikon yağı enjekte edilebilir.
Resim 1: Kombine vitrektomi ve katarakt ameliyatının görünümü
Farklı vitrektomi türleri vardır.
POSTERİOR PARS PLANA VİTREKTOMİ
Vitreus ve vitreus sıvısının, yeni doğmuş bebeklerin göz katmanlarının gelişiminde bir çerçeve veya destek işlevi gördüğü düşünülmektedir. Vitreus normal gözlerde yetişkinliğe kadar billur gibi durudur ve gözü önden veya anteriordan (iris-lens) arkaya ya da posteriora (optik sinir) kadar doldurur. Bu alan göz hacminin üçte ikisini meydana getirir ve vitreus boşluğu olarak adlandırılır. Vitreus boşluğu retinayla, retinal pigment epitelyumu, koroid ve sklerayla beraber posterior segmenti meydana getirir.
Posterior kısımdaki hastalıklar için gerçekleştirilen vitrektomiye posterior ya da pars plana vitrektomi adı verilir. Bu tür vitrektomi, retina uzmanları tarafından yapılır.
Anterior Vitrektomi: Nadir durumlarda, vitreus jeli gözbebeğinden geçip gözün anterior (ön) segmentine ulaşır. Bu olay şu durumlarda meydana gelebilir:
Vitreus jel sızıntısı gelecekte sorun yaratabileceğinden, riski asgariye indirmek ve görmede iyileşme sağlamak üzere anterior vitrektomi yapılabilir. Bütün göz doktorları ihtisas eğitimleri sırasında göz cerrahisi eğitimi alırlar ve anterior vitrektomi yapabilirler.
RETİNA CERRAHİSİ (VİTREKTOMİ) HAKKINDA BİLGİLER
Retina cerrahı, pek çok vitrektomi cihazı arasından her bir vaka için en doğru ekipmanı seçer. İlk vitrektomilerin yapılmaya başlandığı 1970’lerden bu yana daha küçük ve daha ince mikrocerrahi cihazlara doğru bir gelişim yaşanmıştır.
Pek çok vitrektomi işlemi artık kendinden mühürlenmiş, dikişsiz, boyut olarak yaklaşık bir milimetrenin yarısı kadar yani aşağı yukarı bir kirpik genişliğindeki kesilerle gerçekleştirilebilmektedir. Küçük kalibreli vitrektomi cerrahisinin kendince bazı kısıtlamaları olmasına rağmen, daha büyük aletlerle gerçekleştirilen cerrahiden daha rahat olduğu ve çoğu vakada görmede daha hızlı iyileşme sağladığı kabul edilmektedir.
Hastanın genel sağlık durumu kötü değilse ve ağır hastalığı yoksa, vitrektomilerin hemen hemen tamamı bir hastanede ya da bu konuya özel poliklinik cerrahisi merkezinde, hasta yatırılmadan gerçekleştirilir. İşlemde ağrı yoktur ya da yok denecek kadar azdır ve yalnızca asgari ölçüde anestezi uygulanır.
Hastanın hayati bulgularını ve sağlığını takip etmek üzere IV, EKG, tansiyon ve oksijen sensörü hazır edilir. Ameliyat odasında, güvenlik önlemi olarak resmi son kontrol prosedürü uygulanır. Bu prosedürde, ekibin doğru hastayı, doğru işlemi ve ameliyat edilmek üzere doğru gözü hedef aldığı doğrulanır. Bilgiler cerrahi, hemşire ve anestezi kadrosu tarafından onaylanır.
Hastanın işlem sırasında rahat olabilmesi için göze anestezi yapılır (uyuşturulur). IV sedasyon (bilinçli sedasyon) veya nadir vakalarda genel anestezi, ek gevşeme yöntemleri olarak uygulanabilir.
Göz antiseptik solüsyonla hazırlanır ve steril örtü uygulanır. Ameliyat edilecek gözü açık tutmak üzere göz kapağı spekulumu kullanılır. Diğer göz ise kapatılarak korunur. Hastalar operasyon esnasında genellikle ameliyat edilmeyen gözü kapatarak dinlenirler.
Tipik olarak, genişletilmiş göze pars planadan yani gözün sklera adı verilen beyaz kısmındaki güvenli bölgeden girilir, bu nedenle de işleme pars plana vitrektomi adı verilir. Özel lense sahip bir cerrahi mikroskobu sayesinde hem gözün içinin geniş bir görüntüsü hem de büyütülmüş ve detaylı görüntü elde edilir. Cerrah, jel benzeri vitreusu kesmek ve nazikçe çıkarmak üzere bir vitrektomi probu (vitrektör) kullanır.
Gözü aydınlatmak için aydınlatma tüpü farklı açıklıklar kullanılarak, gözü aydınlatacak ve işleme yardımcı olacak diğer cihazlar yerleştirilir. Bu cihazlar şunlardır:
Göze steril tuzlu su veya gaz kabarcığı ya da silikon yağı gibi vitreus yerine geçen bir madde doldurulur. Vitreus yerine geçen madde kullanıldığında, hastanın ameliyat sonrası özel bir pozisyon alacağı (tipik olarak yüzüstü) bir dönem geçirmesi, retinanın iyileşmesine katkı sağlar. Ameliyat komplikasyonları nadir görülür fakat enfeksiyon, kanama, yüksek ya da düşük göz içi basınç, katarakt, retina dekolmanı ve görme kaybını içerir.
RETİNA CERRAHİSİ (VİTREKTOMİ) HANGİ DURUMLARDA TAVSİYE EDİLİR ?
Vitrektomi veya vitrektomi artı başka işlemler uygulamak için 5 ana neden şunlardır:
Ameliyat kararı, hastanın semptomlarının şiddetinin, vitrektomi ameliyatının yaygın olmayan ancak ölçülebilir riskleri ile karşılaştırılmasıyla alınır. Bu endikasyon, 5 kategori içinde en dolambaçsız olanıdır.
Tedavi, vitrektomi uygulanarak vitreus opasitelerinin (bulutlanma) çıkarılmasını, vitreusun retinadan ayrılmasını, retina traksiyonunun giderilmesi için membranın sıyırılmasını ve nüksün önlenmesi için uygun olduğu şekilde lazer ya da gaz kabarcığı yerleştirilmesini kapsar. Retina yüzeyinden zarların veya yara dokusunun kaldırılması hassas ve titizlik isteyen bir iştir ve vitrektomiye ek olarak pek çok başka teknik gerektirir.
3.Retina ameliyatı veya başka göz ameliyatı gerektiren rahatsızlıklar: Yukarıda belirtildiği üzere, vitreus sıvısı ve retina üzerinde traksiyon pek çok soruna sebep olabilir. O yüzden vitrektomi, komplikasyonların önlenmesi veya birincil ameliyatın sonuçlarının daha iyiye doğru düzeltilmesi için de gerçekleştirilebilir. Örneğin anterior segment ameliyatı sırasında (katarakt, glokom, kornea, göz içi lens) bazen vitreus göz bebeğinden geçerek öne gelir ve bunun üzerine anterior vitrektomi yapılır.Bazen, retina dekolmanı olan gözlerde, vitrektomi skleral çökertme cerrahisi ile beraber yapılır. Skleral çökertme cerrahisi, skleraya silikon sünger, lastik ya da yarı sert plastiğin dikilmesini veya retina traksiyonunu rahatlatmak için gözü çevreleyen bir bant takılmasını kapsayan bir işlemdir. Travma dolayısıyla hasarlı gözlerde (Şekil 3f) veya prematüre retinopatisi olan ağır biçimde prematüre bebeklerde (Şekil 3g) vitrektomi uygulaması çok zorlu bir işlemdir. Bunlar bütün oftalmoloji bilimi içinde en karmaşık cerrahi işlemler arasındadır.
Bunun gibi, bir katarakt parçası, göziçi lens veya başka bir yabancı cisim yerinden çıktığında ve vitreusa düştüğünde, cismin tamamen serbest bırakılıp daha sonra çıkarılması veya yeniden konumlandırılması amacıyla vitrektomi gerçekleştirilebilir.
Kimi zaman vitrektomi, pars plana glokom implantının yerleştirilmesi işleminin bir parçası olarak gerçekleştirilir (bakınız şekil). Bu cihaz, fazladan sıvının gözden çıkmasına izin vermek suretiyle göz içi basıncı düşürmeye yarar. Vitrektomi yoluyla, drenaj tüpünü tıkayacak olan vitreus çıkarılır. Her örnekte, vitrektomi işlemin sonucunu daha iyi hale getirir ve retina yırtılması, retina dekolmanı, makula ödemi (şişme) veya başka komplikasyonların oluşma ihtimalini azaltır.
Resim: Skleral çökertmenin göziçinden görünümü
AMELİYAT ÖNCESİNDE BİLİNMESİ GEREKENLER
Ameliyat öncesinde doktorunuz gözünüzü dikkatli bir muayeneden geçirecek ve genel sağlık durumunuzu değerlendirecektir. Bu işlemlere yarık lamba muayenesi, göz genişletilerek yapılan muayene ve OCT (oküler koherens tomografi), floresan anjiografisi, retina fotoğrafı ve/veya ultrason gibi muayenehanede yapılacak tetkikler dahildir.
Eğer ameliyatın anterior (ön) segmenti, korneayı ya da lensi kapsama ihtimali var ise başka tetkikler de yapılabilir. Eğer göz travmatik kaza sonucu hasar görmüşse, yaralanmanın seviyesini tam olarak anlamak için BT tarama, MR görüntüleme ve diğer işlemlerin yapılması gerekir. Burada amaç, ameliyat öncesi mümkünse bütün tıbbi rahatsızlıkları istikrara kavuşturmaktır.
Retinanın veya vitreusun durumu belirlendikten sonraki aşamada, hasta ve retina uzmanı beraberce bundan sonra atılacak adımları planlar. Riskler, faydalar ve alternatifler (müşahade altında tutmak dahil) bilgilendirilmiş onamın bir parçası olarak değerlendirilir. Hasta, imzasını atmak suretiyle planlamaya ve ameliyata onay vermiş olur.
Diyaliz, evde bakım ve ameliyat tarihi öncesinde ve sonrasında ulaşım gibi diğer tıbbi faaliyetlerin önceden ayarlanması önemlidir. Hasta, durumunun doktor tarafından değerlendirilmesi için ameliyattan sonraki gün kontrol muayenesine geleceğini hesaba katmalıdır.
Hastaların ameliyattan 8 saat öncesinden itibaren herhangi birşey yiyip içmemesi istenir. Bazen bu, “geceyarısından sonra birşey yiyip içilmemesi” şeklinde ifade edilse de aslında süre ameliyat saatinize bağlıdır. Ameliyatınız günün ilerleyen saatlerinde gerçekleşecek olsa dahi, “geceyarısından sonra birşey yiyip içilmemesi” kuralına uyulmasının nedenlerinden biri, beklenmedik bir iptalle karşılaşılması durumunda cerrahınızın ameliyatınızı daha erken bir saate alabilecek olmasıdır. Hastaların herhangi birşey yiyip içmemesinin istenmesinin bir diğer nedeni de kusma olduğu takdirde, midenin içindekilerin nefes borusuna kaçıp akciğere ulaşması ihtimalini azaltmaktır.
Doktor ve anestezi ekibiniz, ameliyat gününde ilaçlarınıza devam edip etmeyeceğinizi size söyleyecektir. Genelde, göz damlası kullanan hastalar ameliyat gününde dahi ilaçlarına devam edebilirler. Ancak haplar ve diğer ağızdan alınan ilaçlar için özel yönlendirme yapılması gerekir. Eğer alınan ilaç kalp, solunum, tansiyon, felç veya anksiyete konusunda kritik önem taşıyorsa, bu tür ilaçlar büyük olasılıkla bir tatlı kaşığı su ile beraber alınmaya devam edecektir.
İnsülin, kan incelticiler, kalp pilleri ve diğer kritik önemdeki cihazlar ile ilgili olarak her doktor ve anestezi ekibi kendi tavsiyelerini size sunacaktır. Vitaminler, kolesterol düşürücü ilaçlar veya doğum kontrol hapları gibi diğer haplar ise büyük ihtimalle ameliyat sonrasında alınmaya devam edebilir.
Her zaman için ameliyata geç gelmektense erken gelmek doğru olacaktır. Diğer ameliyatlar tahmin edilenden uzun sürecek olursa beklemeniz gerekebilir ama acele edip telaşlanmaktansa erkenden varıp dinlenmek daha doğrudur. Girişinizi yaptıktan sonra size bir kimlik bilekliği verilecektir. Bu, sizin doğru hasta olarak doğru ameliyatı doğru göze uygulatmanızdan emin olmak için atılan ilk adımdır.
Ameliyat bekleme odasında, hemşire, anestezi ve ameliyat ekibi yeniden işlemlerinizi kontrol edecek ve ayrıca size alerjiniz olup olmadığını soracak ve işleme geçebilmek üzere sağlığınızın stabil durumunda olduğunu teyit edecektir. Ameliyat edilecek gözü işaretlemek üzere bir işaret kalemi kullanılmadan önce onamın, çizelgenin ve planlanan ameliyatın beklentilerinizle uyuştuğunu sözlü olarak teyit etmeniz istenecektir.
Giysilerinizi değiştirmeniz ve özel olarak göz cerrahisi için tasarlanmış bir sedyeye uzanmanız istenir. Genelde IV ve EKG takılarak ve oksijen monitörü yerleştirilerek ekibin sizi rahatlatacak bir ilaç vermesi ve ameliyat esnasında hayati bulgularınızı takip etmesi sağlanır. Çoğu yetişkine yalnızca asgari ölçüde sedasyon uygulanarak genel anestezinin yan etkileri bertaraf edilmiş olur, ayrıca çoğu hasta hafif gevşeme ile daha rahat etmektedir.
Genel anestezi genellikle çocuklara ve ağır yaralı, potansiyel olarak değişken veya endişeli kişilere uygulanır. Topikal (göz damlası) ve perioküler (göz çevresi) anestezi de gözü rahatlatmak ve ameliyatı acısız hale getirmek üzere yapılan uygulamalardır.
Operasyona başlamadan önce doktorunuz son bir kontrol prosedürü uygulayarak bütün personelin yapılacak işlem konusunda hemfikir olduğundan ve her şeyin hazır olduğundan emin olur.
AMELİYAT SONRASINDA BİLİNMESİ GEREKENLER
Yukarıda belirtildiği gibi, çoğu ameliyat hastayı yatırmadan yapılır. Göz genellikle rahattır, yaralanmadan korumak üzere bandajla örtülmüştür. Gözü tedavi etmek üzere gaz kabarcığı ya da silikon yağı kullanılmışsa, cerrahınız gereken pozisyonu (yüzüstü gibi) nasıl alacağınıza ve ne süreyle bunu devam ettireceğinize dair talimatları verecektir.
Gaz kabarcığı, retinaya normal konumuna dönmesi için baskı yapmaya ve göz iyileşene kadar da orada tutmaya yarar. Genellikle yalnızca hafif sedasyon uygulandığı için hastalar ameliyat sonrası kendilerini iyi hissederler ve bir saat ya da daha kısa bir süre içinde eve gitmeye hazır hale gelirler. Ameliyatın hemen sonrasında araba kullanmanızın güvenli olmayacağı düşünülmektedir, bu nedenle sizin yerinize arabanızı kullanacak bir sürücüye ihtiyacınız olacaktır.
Ameliyattan bir gün sonra kontrol muayenesine gelirken de, yine bir sürücü eşliğinde seyahat etmeniz tavsiye edilir. Eğer gaz kabarcığı kullanılmışsa, göziçi basıncının yükselmesi riskini azaltmak amacıyla havayolu ile seyahatten, azotlu gaz anestezisi almaktan ve yüksek rakımlara çıkmaktan kesinlikle kaçınılmalıdır. Doktorunuz bu faaliyetleri tekrar ne zaman yapmaya başlayabileceğiniz konusunda ayrıntılı bilgi verecektir.
Gaz kabarcığı veya silikon yağı içeren bir vitrektomi işleminden sonra başın ve gözün konumunun korunması, ameliyatın başarısına katkı sağlamak için çok önemlidir. Yolcu olarak seyahat ederken, gözünüzü veya başınızı söylendiği şekilde çevirmelisiniz. Daima emniyet kemerinizi takmalısınız.
Ameliyat sonrası ilk muayenenizde doktorunuz ve ekibi, ilaçlarınıza, damlalarınıza, pozisyonunuza, göz bandı kullanımına ve genel faaliyetlere ilişkin talimatlarını yeniden gözden geçireceklerdir. Ayrıca, bir sonraki takip muayeneniz için randevu vereceklerdir. Araba kullanmak konusunda kendinizi tamamen güvenli ve ehil hissedene kadar araç kullanmaktan KAÇININIZ. Bu süre, ameliyat sonrası birkaç gün ila birkaç hafta arasında değişebilir.
İYİLEŞME SÜRECİ
İlginçtir ki vitrektominin ve vitreusun çıkarılmasının gözün sağlığı üzerinde pek az etkisi vardır. Gözün kendi sıvıları (aköz sıvı) zamanla tuzlu su solüsyonunun veya gaz kabarcığının yerine geçer.
Eğer daha ciddi durumları tedavi etmek amacıyla, vitreus yerine geçen madde olarak silikon yağı kullanılmışsa, ilk ameliyattan birkaç ay sonra bu silikon yağını çıkarmak için ikinci bir operasyon yapılabilir. Ameliyat sonrası göz kapağında şişlik, göz çevresinde morarma ve kızarıklık gibi geçici durumlar görülebilir ancak bunlar nispeten hızla iyileşir.
Ameliyat sonrası göze bir şey kaçmış gibi hafif bir his yaşamak yaygındır fakat şiddetli ağrı genelde görülmeyen bir durumdur; ancak olağandışı enflamasyon veya yüksek göziçi basınç söz konusu olduğunda tecrübe edilir. İlaçlı göz damlaları, gözün iyileşmesi için çok önemlidir.
Çoğu tıbbi durumda geçerli olduğu üzere, ameliyat öncesinde göz ne kadar sağlıklıysa, o kadar hızla iyileşir ve görme düzelir. Bazı hastalarda operasyondan sonraki birkaç gün görmede azalma yaşanabilir. Özellikle de gaz kabarcığı ya da silikon yağı kullanılan hastalarda görmenin iyileşmesi haftaları hatta ayları bulabilir.
