Tarihçe
İndiana Üniversitesinden iki tıp öğrencisi H.R. Novotny ve D.L. Alvis 1961 yılında retinal floresein anjiografi (FA) tekniğini tanımlamış ve uygulamışlardır. 1967 yılında ise Donald Gass, FA tekniğine ilişkin deneyimlerini yayımlamaya başlamış ve onun çalışmaları sayesinde bu teknik retinal hastalıkların değerlendirilmesinde daha geniş biçimde kabul edilir olmuştur. Dijital görüntüleme ve bilgisayar yazılımlı analiz gibi modern gelişmeler yoluyla bu işlemin yararlılığı arttırılmıştır.
Teknik
FA tekniğinde eksitasyon ve bariyer filtreleri olan özel bir fundus kamera kullanılır. Floresein boya intravenöz olarak enjekte edilir, genellikle anjiogramın erken fazındaki yüksek kontrastlı görüntülerin yeterli hızla alınabilmesi için antekübital ven kullanılır. Beyaz flaş ışığı mavi eksitasyon filtresinden geçirilir. Daha sonra mavi ışık (dalga boyu 465-490 nm) bağlanmayan floresein molekülleri tarafından absorbe edilir ve moleküller floresan ışığı yayarak sarı-yeşil spektrumda daha uzun bir dalga boyunda (520-530nm) ışık verir. Bariyer filtresi yansıtılan ışıkları bloke ederek görüntülerin sadece floroseinden yayılan ışığı yakalamasını sağlar. Görüntüler enjeksiyondan hemen sonra elde edilmeye başlar ve görüntülenen patolojiye bağlı olarak on dakika kadar sürer. Görüntüler dijital olarak veya 35mm filme kaydedilir.
Komplikasyonlar
FA uygulaması geniş bir komplikasyon aralığına sahiptir. En yaygın reaksiyonlar, hastaların %3-15’inde görülen geçici bulantı, kusma (%7) ve pruritustur. Ürtiker, ateş, tromboflebit ve senkop gibi daha şiddetli reaksiyonlar ise daha nadir görülür. Lokal doku nekrozu, boyanın ekstravazasyonu ile meydana gelebilir ancak hafif ağrı ve kızarıklık daha tipiktir. Anafilaksi, kardiyak arrest ve bronkospazm gibi şiddetli ve hayati tehlike oluşturan reaksiyonlar da meydana gelebilir ancak bunlar aşırı ölçüde nadir görülür. Ölüm oranı 1:221.781 olarak tahmin edilmektedir. Gebelikte uygulamada ciddi olumsuzluk bildirilmemiştir ancak yine de kontrendikasyon olarak kabul edilir.
Normal Floresein Anjiografi
Antekübital vene enjeksiyon yapılmasını takiben, boya kısa posterior silier arterlerden geçerek optik sinirde ve koroidde genellikle 8-12 saniye içinde görülür. Bu süre hastanın yaşına ve kardiyovasküler durumuna olduğu kadar boya enjeksiyonunun hızına da bağlıdır. Koroid sirkülasyonunun dolması koroidde kızarma olarak, koroid lobülleri doldukça parçalı ve alacalı bir hiperfloresans olarak görülür. Retinal sirkülasyon 1-3 saniye sonra ortaya çıkmaya başlar (enjeksiyondan 11-18 saniye sonra). Erken arteriovenöz faz; retinal arterlerin, arteriollerin ve kapilerlerin dolmasını açıklar. Ardından, boya venleri laminer bir düzenle doldurdukça geç arteriovenöz faz veya laminer venöz faz meydana gelir. Normal makulada kapilersiz alan, koroid floresansın ksantofil pigmenti ile bloke edilmesi ve yoğun retina pigment epitel hücreleri dolayısıyla koyu renkli görülür. Maksimum floresanslı pik faz yaklaşık olarak 30. saniyede görülür ve bunu resirkülasyon fazı takip eder. 10 dakika sonra floresein artık retina damarlarında görülmez ama optik sinir başı, Bruch zarı ve sklera dahil bazı yapılar floreseinle boyanmış olur ve floresan ışığı yaymaya devam eder.
Anormal Floresein Anjiografi
Normal FA’dan sapmalar çoğunlukla relatif floresans açısından açıklanır. Hipofloresans, beklenen normal floresansda azalma anlamına gelir. Hiperfloresans ise artmış veya anormal floresans anlamına gelir.
Hipofloresans bir blokaj etkisine ikincil olarak veya vasküler dolma bozukluğu nedeniyle gerçekleşebilir. Normal floresans blokajı, floresansın önünde opasite meydana gelmesiyle gerçekleşebilir. Örnek olarak kornea skarı, katarakt, vitröz hemoraji ve sinir lifi tabakası hemorajisi verilebilir. Koroid floresansını retina hemorajisi, subretinal materyal ve hatta Stargardt hastalığı gibi hastalıklarda lipofusin ile meydana gelen retina pigment epitelinde normal materyalin anormal birikimi bloke edebilir. Vasküler dolma defekti yüzünden, etkilenen dokuda normal floresans yokluğu veya gecikmesi olur. Bu durum, retina veya koroid vasküler oklüzyonu ile veya optik siniri besleyen kısa posterior silier arterlerin oklüzyonu ile gerçekleşebilir.
Hiperfloresans ise floresein sızıntısı, boyanması, göllenmesi veya aktarım defektleri ve otofloresans sebebiyle gerçekleşir. Florosein sızıntısı, koroid neovaskülarizasyonundaki veya diyabetik neovaskülarizasyondaki gibi yetersiz kan damarlarından veya koroidden floresein sızıntısını artık bloke edemeyen hastalıklı bir retina pigment epitelinden gelebilir. FA’da sızıntı alanları kademeli genişleme ve marjinlerinde bulanıklıkla kendini gösterir. Bu durum boyanan yapılardan farklıdır. Boyanmada anjiogram boyunca artan floresans meydana gelir ancak marjinler belirgin kalmaya devam eder. Optik sinir başı ve sklera gibi normal yapılar boyanır ama drusen ve diskiform skarı gibi patolojiler de floreseinle boyanır. Göllenme, floreseinin sıvı dolu bir boşluğu gitgide doldurmasıyla gerçekleşir. Aktarım veya pencere defekti ise normalde floresansı bloke eden bir katmanın yokluğunda oluşur. Bu en yaygın olarak RPE olmadığında ve parlak koroid floresansı FA’da erken gözüktüğünde meydana gelir. Floresansın yoğunluğu solmaya başlar ve marjinler belirgin kalmaya devam eder. Otofloresans ise, floresein boyası enjekte edilmeden önce optik sinir başı druseni ve lipofusin gibi yapılar normalde floresan ışığı yaydığında görülebilir. Bazı özel donanımlı tarayıcı lazer oftalmoskoplarında ve fundus kameralarda, RPE tabakasının durumunu belgelemek için lipofusin floresansı kullanılabilir.
Özet
FA, retinadaki pek çok patolojik sürecin anlaşılmasına katkıda bulunmuş bir yöntem olup koroid ve retina sirkülasyonunun görüntülenmesinde tercih edilmeye devam etmektedir. Oftalmologların pek çok retina hastalığının teşhisinde kullandığı temel yöntemlerdendir.